1.病歴に関して（重要）必ず最後までお読み下さい

参加前に下記の病歴/診断書をしっかりと読み当てはまる項目がひとつも無いか必ずご確認ください（全34項目）

 下記の病歴/診断書（全34項目）に1つでも当てはまる項目があった方は、医師の診断書が必要です。

（当てはまる項目が1つでもあり診断書がない方は、当日ご来店頂いても、ダイビングに参加することが出来ません）

 その際は当日のキャンセルにあたり「キャンセル料金100％」発生致します。

 「病歴/診断書」はこちらからダウンロード出来ます。

当てはまる項目がある方は印刷して病院にお持ち下さい。

※医師に「レクリエーション・スクーバ・ダイバー健康診断ガイドライン」3ページをお渡し下さい。

 病歴/診断書　病気に関する質問表 全34項目

45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる方。

□煙草、葉巻、パイプを喫煙している

□高血圧である

□コレステロール値レベルが高い

□食事療法で調整しているが糖尿病である

□家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる

□現在診療を受けている

□現在処方箋よる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）

□現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある

□以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

 □乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）

 □カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる

 □花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある

 □喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった

 □腰痛を繰り返し起こす

 □ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある

 □高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた

 □糖尿病である、またはなったことがある

 □耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた

 □耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である

 □副鼻腔の手術を受けている

 □行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）

 □何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある

 □気胸がある、またはなったことがある

 □その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある

 □複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している

 □過去５年間に、意識を失う頭部の損傷があった

 □腰部または脊椎の手術を受けている

 □腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある

 □潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている

 □大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている

 □意識喪失や、気絶したことがある（完全、または一時的に意識を失う）

 □てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している

 □赤痢または脱水症状で治療が必要である

 □なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある

 □中程度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）

 □心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた

 □心臓発作がおきる、またはおきたことがある

 □狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている

 □出血やその他血液障害がある、またはあった

 □過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある

注意：医師の診断書があっても参加出来ない方 

■心臓・循環器の疾患

■てんかんや神経・脳の疾患

■肺・呼吸器の疾患

■精神病・不安障害・行動障害

■コントロール不能の喘息

■インスリン・血糖降下剤により治療中の糖尿病

■妊娠中

■飲酒

 ※上記項目に当てはまる場合は「診断書」をお持ち頂いてもダイビングに参加することは出来ません

 （当日ご来店頂いても、ダイビングに参加することが出来ません）

2.当日の体調について必ずお知らせ下さい

参加当日は下記のセルフチェックをしっかりと読み、当てはまる項目がないか確認して下さい。

一つでも該当する場合はダイビングに参加することが出来ません

当日の体調によっては、担当インストラクターの判断により、参加をお断りする事もございますのでご了承下さいませ

セルフチェック（当日のダイビングする前に）

□熱はないか

□疲労または体のだるさはないか

□昨夜の睡眠は十分か

□食欲はあるか

□過去12時間以内に飲酒された方→飲酒による体調不良はないか

□下痢、脱水はないか

□身体のどこかに痛みはないか

□手足のしびれはないか

□めまいはないか

□耳、鼻、副鼻腔に閉塞感はないか

□前回のダイビングの疲れは残っていないか

□ダイビングをする意欲は十分にあるか

前日のアルコールの飲みすぎには十分注意して下さい

睡眠をしっかりととり、万全の体調でご参加下さい

 3.ダイビング中（後）の体調について必ずお知らせ下さい

万が一ダイビング中に体調不良になった場合は、担当するインストラクターに伝え、速やかにダイビングを中止して下さい。

 ※ダイビングに参加された日は、飛行機への搭乗が出来ませんのでご注意下さい。

 旅行最終日（飛行機で帰る日）はダイビングのご予約をお受けできません